Diagnóstico prenatal en Síndrome Down (I)
Juan Luis Gil Muñoz
El objetivo de este artículo es el de informar sobre el screening que se puede realizar en aquellos embarazos en los que por una u otra causa se sospeche la existencia de un embrión con Síndrome de Down.
En este sentido se están llevado a cabo programas institucionales que tratan de asociar parámetros bioquímicos, de biometría fetal (medidas fetales) junto a variables maternas como la edad, multiparidad, etc.. que tuviesen un valor prenatal de cara a la predicción de un embarazo con Síndrome de Down [Boyd,Brit. Med. J. 309,1372 (1994), y Green, Brit. Med. J. 309, 769 (1994)], proponiéndose la generalización de diversos test bioquímicos y ecográficos a todas las mujeres embarazadas, independientemente de su edad.
Una de las investigaciones realizadas en Ese sentido conjuga la biometría fetal y la cuantificación bioquímica de hormonas como la gonadotrofina coriónica (hGC), útil para el diagnóstico de embarazo ya que es muy significativo su incremento cuando sucede la gestación, la alfa-fetoproteína (AFP), que es de gran importancia en el estudio de las alteraciones del tubo neural, y el estriol no conjugado (uE3). Así al producirse un importante retraso en el crecimiento placentario, como sucede en la situación de embarazo Síndrome Down se llega a una sobreproducción de hGC para evitar el aborto espontáneo y en ese momento podremos cuantificar el incremento de la misma. El umbral de "screening" positivo para esta hormona es el de 2 MdM (múltiplos de la mediana) de la población control formada por embarazos sin Síndrome Down . En la actualidad de esta hormona se estudia con mayor interés su subunidad ya que posee mayor fiabilidad diagnóstica, aunque otros autores confirman la conveniencia de combinar esta subunidad con otra conocida como fracción Intacta (I hGC), [Biagiotti et al., Brit. J. Obst. Gynecol. 102, 660 (1995)].
Por el contrario los valores de la AFP encontrados en el primer trimestre en los embarazos Síndrome de Down son más bajos que en los embarazos sin alteraciones cromosómicas, aunque con frecuencia pueden concurrir otros factores tales como la diabetes y/o el sobrepeso materno, la muerte fetal, etc... que pueden ser causa de falsos positivos porque provocan un descenso significativo de esta hormona. El umbral de screening positivo de la AFP es de 0,5 MdM ( múltiplos de la mediana) de la población control de embarazadas.
Con el estriol no conjugado (uE3) sucede igualmente un descenso significativo de sus concentraciones urinarias y sanguíneas en los embarazos Síndrome de Down.
Este test bioquímico comentado fue realizado durante un periodo de 2 años en un total de 7.887 mujeres por algunos autores [Ogueh et al., Brit. J. Obst. Gynecol., 101, 349 (1994)]. El número de embarazos Síndrome Down fue de 21 y este test, utilizado como herramienta de screening, duplicó el índice de detección que se obtenía con otros test, hasta alcanzar una predicción positiva en el 58% de los embarazos Síndrome Down.
Esta detección, unida a los escasos falsos positivos (el 6,2%), está de acuerdo con lo propuesto por otros autores [Wald et al, Brit. Med. J. 305, 28 (1992)].
Además se ha validado la incorporación de la biometría fetal como cuarta covariable del "screening" múltiple para el Síndrome Down eligiéndose el estudio de la longitud del fémur fetal por poseer un valor más discriminativo. Parece ser que el fémur de un embrión Síndrome Down tiene una menor longitud que el de otro embrión no Síndrome Down, pero como variable en sí, aislada, no es eficaz para la predicción [Lockwood y Hobbins, Amer. J. Obst. Gynecol., 165, 1051 (1991)]. También se sugiere que se puede realizar la medición del húmero fetal como "screening" fiable [Rodis, Amer. J. Obst. Gynecol., 165, 1041 (1991); Rotmensch, Amer. J. Obst. Gynecol., 166, 1330 (1992)] ya que al ser su longitud mayor que la del fémur puede contener mayor información biológica y podría aumentar su utilidad como otra variable de estudio en dicho screening. Hemos de tener en cuenta las diferencias que se pueden observar entre los estudios efectuados en diversos hospitales dado que el equipamiento técnico de los mismos, la práctica y la baja o alta resolución de los estudios ecográficos, la subjetividad en la interpretación de las medidas somáticas e incluso las características raciales de cada madre pueden incidir en dichos parámetros biomédicos.
Los resultados no son, aisladamente, muy esperanzadores aunque apoyan la inclusión de la biometría fetal como cuarta variable de screening.
Recientemente, y completando estas determinaciones somáticas, se ha valorado la importancia diagnóstica a lo largo del segundo trimestre del embarazo de los umbrales óptimos de los pliegues de la piel de la nuca fetales (se habla de sonulescencia nucal) para la detección del Síndrome Down [Gray y Crane, Amer. J. Obst. Gynecol., 171, 1282 (1994)]. Se estudiaron los umbrales de 5,6 y 7 mm en 8.138 embarazos a mediados del segundo trimestre y los mismos se dividieron en franjas de tiempo, el más temprano de 14 a 18 semanas y el más tardío de 19 a 24 semanas. Se subdividieron a su vez los embarazos teniendo en cuenta la edad maternal y se estudiaron los mismos umbrales para que fueran más eficaces en las mujeres menores de 35 años y en las mayores de 35 años. Desde las semanas 14 a 18 el grosor del pliegue de la nuca superior o igual a 5 mm. constituía el umbral óptimo y esta medida se encontró en el 2,9% de los embarazos con una sensibilidad del 42% (11/26) para la detección del Síndrome Down.
De la semana 19 a 24 de gestación el umbral óptimo fue superior o igual a los 6 mm., representando un índice positivo de "screening" de 3,7% con una sensibilidad del 83% (5/6). Como en todos los supuestos, el valor de predicción positivo fue mejor en las mujeres de más edad debido a que en ellas hay una mayor incidencia de embarazos Síndrome Down.
Hemos de tener en cuenta que no hay un método que no sea invasivo y que posea una alta sensibilidad, y que todas estas estadísticas pueden llegar a ser confusas para las madres embarazadas. Algunas, ante la información aportada por los diferentes test optan por la realización de una amniocentesis, con la que se obtiene líquido amniótico con células fetales a las que se les hace el cariotipo para que nos informe de la existencia de alteraciones numéricas o estructurales de los mismos. Por el contrario otras madres opinan que si se les hubiese informado suficientemente de los test que se le iban a practicar no se los hubiesen realizado. El asesoramiento tras los test bioquímicos y ecográficos se simplificaría si los resultados de los mismos dijeran ²amniocentesis sí o no² y ello reduciría la ansiedad provocada en las mujeres tras la comunicación de los resultados [Reynolds, Brit. Med. J., 309, 1372 (1994)].
Con independiencia de las convicciones éticas y religiosas de cada mujer embarazada estamos obligados al asesoramiento genético y biológico a las mismas, y hemos de insistir en la necesidad del desarrollo de políticas nacionales sanitarias que potencien el diagnóstico prenatal.
Juan Luis Gil Muñoz es médico del Equipo de Apoyo Escolar.