Embarazadas: Más informadas que ayer pero menos que mañana

Victoria de Andrés y José Miguel García Guzmán

Las estadísticas sociológicas de los países industrializados nos advierten acerca de la existencia de un retraso cada vez mayor en la toma de decisión por parte de las parejas de tener descendencia. Este retraso trae consigo un distanciamiento progresivo entre la edad biológica idónea para concebir y gestar los hijos por parte de la madre (en torno a los veinte años) y la edad social en la que una situación laboral y personal cómoda y segura permite dar este paso con tranquilidad. La consecuencia es que cada vez las mujeres se quedan embarazadas con una edad más avanzada, lo que aumenta exponencialmente las probabilidades de fallos meióticos en el proceso de formación de los óvulos. Uno de estos fallos, quizás el más temido por parte de los futuros padres, consiste en deficiencias en la separación de las dos cromátidas del par 21 durante la meiosis II, por lo que se forma un óvulo con doble representación de este par mientras que el corpúsculo polar carece de ella. Este proceso, aunque no con la misma tasa de incidencia, es extrapolable al proceso de espermatogénesis, por lo que también pueden existir espermatozoides portadores de esta anomalía cromosómica. Si es un gameto de este tipo el que interviene en el proceso de fecundación, la representación del cromosoma 21 en el cigoto será triple. Las consecuencias, de sobra conocidas por todos, se resumen en una serie de deficiencias reunidas bajo la denominación de síndrome de Down.
Hasta hace muy poco, la única forma de detectar precozmente un síndrome de Down, al igual que cualquier otro tipo de aneuploidía, era la práctica de una amniocentesis. Esta técnica consiste, básicamente, en la punción de la bolsa amniótica del feto gracias a una pipeta muy fina que introduce el ginecólogo a través de la pared abdominal de la madre gestante. El pequeño volumen de líquido amniótico aspirado suele llevar células resultantes de la descamación epitelial del feto, células que se tratan convenientemente en el laboratorio para la obtención de su cariotipo.
La técnica, aparentemente fácil, no está exenta de riesgos. Muy por el contrario, un movimiento brusco del feto puede desencadenar una lesión del mismo cuya trascendencia va a estar directamente relacionada con la zona afectada. Es por ello por lo que muchos ginecólogos se niegan a practicarla. Algunos se decantan por la toma de una muestra de vellosidad corial. Las ventajas en relación a la amniocentesis estriban en la posibilidad de obtener muestras correctas para la biopsia a partir de la 9ª semana de gestación, en contraposición a las trece que requiere una amniocentesis tradicional. Sea cual fuere la muestra obtenida, las células fetales son procesadas para la obtención de su cariotipo de una forma tradicional o recurriendo a técnicas de hibridación in situ sobre la muestra.
En ambos casos hablamos de técnicas muy complejas, consecuentemente caras y presuntamente peligrosas para la madre y/o el feto. Es por ello por lo que un número considerable de grupos de investigación intentaron solucionar este problema, abordando el mismo desde perspectivas muy diferentes. Una de ellas se centró en la búsqueda estadística de posibles correlaciones entre parámetros séricos de la madre alterados patológicamente y anomalías en el desarrollo del feto. Los trabajos realizados a este respecto por Bogart y Cuckle [Bogart, Prenatal Diagnosis, 7: 627 (1987); Cuckle, An. J. Hum. Genet., 45: 980 (1989); Cuckle, Br. Med. J., 297: 885 (1988)] abrieron una nueva posibilidad en el mundo del diagnóstico prenatal. Estos autores centraron sus investigaciones en la gonadotrofina coriónica (HGC) y en la alfa fetoproteína (AFP). La HCG es una hormona glucoproteica formada por el sincitiotrofoblasto durante la gestación normal y su detección en la orina materna es la base de los test de embarazo que rutinariamente se llevan a cabo en los laboratorios clínicos. La HCG está compuesta de dos subunidades, la alfa y la beta, que son polipéptidos con cadenas hidrocarbonadas unidas. Dado que la subunidad alfa es idéntica a las existentes en varias hormonas hipofisarias (hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante) la subunidad que se toma como objetivo a detectar por los inmunoanálisis es la beta. La AFT, por su parte, es un producto similar a la albúmina del saco vitelino y del hígado fetal. Su concentración normal, en torno a los 20 ng/ml, aumenta hasta los 300 mg/dl en estado de gestación.
Las alteraciones en la concentración de estos parámetros tradicionalmente se han asociado con molas hidatidiformes, coriocarcinomas y tumores trofoblásticos (en el caso de la b-HCG), o con retrasos del crecimiento del feto y de muerte neonatal.
Bogart y Cuckle propusieron, tras un exhaustivo análisis estadístico de todos los parámetros que se podían analizar en la sangre materna, que los valores AFP y b-HCG obtenidos entre la decimocuarta y decimoctava semanas de gestación podían ser la solución más clara y sencilla para realizar un acertado diagnóstico prenatal, siempre y cuando es estudiaran de una forma conjunta.
La información así obtenida puede dar lugar a tres tipos de lecturas simplificadas:

Si los niveles séricos de AFP y b-HCG son normales, en principio no se esperará ninguna anomalía asociada a trisomías del par 21.
Si la concentración de AFP en el suero materno aparece muy disminuida a la vez que la fracción b-HCG lo hace de una forma muy aumentada, estaremos inmersos en la zona de la curva donde la probabilidad de tener un feto afectado de síndrome de Down será muy alta.
Por último, una concentración de AFP sérica muy elevada ha sido correlacionada por estos autores con anomalías en los procesos de cierre del tubo neural (DNT). De hecho, estos autores demostraron que los temidos procesos de anencefalias y meningomioceles son tanto más graves cuanto mayor es el nivel de AFP en suero materno y líquido amniótico.

Entre las grandes ventajas que este triple screening lleva consigo destaca su facilidad de realización o la rapidez con que se obtienen los resultados (en una hora pueden estar procesadas la muestras a diferencia de los días necesarios para la realización de un cariotipo fetal). Además, y al tratarse de determinaciones relativamente baratas, se han incluido dentro de la rutina analítica de mujeres gestantes de más de 35 años en un gran número de centros hospitalarios de nuestro país. Por otra parte, y dado el progresivo grado de concienciación de la población, cada vez son más las embarazadas que, no estando necesariamente en una edad considerada de riesgo, deciden someterse de una forma voluntaria a este tipo de análisis en un laboratorio privado y concluir su proceso de gestación de una forma tranquila y sin incertidumbres.

Victoria de Andrés es Profesora Titular de Biología Animal y Especialista en Análisis Clínicos.
José Miguel García Guzmán es Biólogo y dirige un laboratorio privado de Análisis Clínicos.