A principios de los años 50, antes de empezar a intuirse la futura posibilidad de la realización de trasplantes de médula ósea entre seres humanos o del cualquier tipo de trasplantes, se realizaron varias observaciones experimentales interesantes en ratones que demostraron que se podían prevenir los efectos mortales de la aplasia medular (falta de desarrollo o destrucción de la médula ósea) causada por irradiación, protegiendo el bazo de los ratones mediante un apantallamiento exterior de plomo o sustituyendo la médula ósea aplásica de los ratones irradiados por médula ósea normal de ratones donadores no irradiados (fuente de nuevas células madre hematopoyéticas). Tras estas observaciones se produjeron numerosos intentos de sustituir la médula ósea en humanos con leucemias en fase terminal, pero en aquel entonces no era conocida la biología de las causas del rechazo, y todos los pacientes fallecían.
No fue hasta 1968 cuando fueron por fin caracterizadas las glucoproteínas responsables de la identidad antigénica de cada individuo, presentes en todas sus células y que, en términos generales, determinan el complejo principal de histocompatibilidad (MHC por major histocompatibility complex). De entre todos los antígenos, aquellos que tienen mayor relevancia clínica en el trasplante de médula ósea (TMO) son: HLA-A, HLA-B y HLA-DRB1 (de human leucocyte antigens) tres productos génicos con elevado polimorfismo. Gracias a este importante descubrimiento fruto del esfuerzo de multitud de científicos durante quince años, pudo procederse a la programación rigurosa y objetiva de los trasplantes de órganos y, en el caso que nos ocupa, de los trasplantes de médula ósea. Desde entonces a la actualidad se ha avanzado considerablemente y se ha empleado el TMO en el tratamiento de gran variedad de males como leucemias, hemoglobinopatías, deficiencias inmunológicas congénitas, aplasias medulares, entre otras. A pesar de esto, subyace el problema de la escasez de donantes, no por la falta de voluntad de éstos sino por la dificultad de encontrar entre ellos uno con compatibilidad antigénica plena con el receptor necesitado urgentemente de un trasplante. Normalmente se recurre en primer lugar a donantes emparentados familiarmente y como último recurso a donantes no emparentados. Actualmente existen 39 registros internacionales con el propósito de facilitar la búsqueda de donadores con el mayor grado posible de compatibilidad con el receptor. Una alternativa en el caso de TMO entre personas no emparentadas ha sido el uso de muestras con población de células T (principales responsables del rechazo) reducida artificialmente, lo que ha mejorado la calidad de vida de los receptores. Desafortunadamente, esta estrategia también tiene consecuencias negativas para el receptor en cuanto que merma su capacidad de defensa inmunológica.
Durante la pasada década se ha desarrollado con éxito una nueva fuente de células madre hematopoyéticas pluripotenciales, que palía significativamente la falta de donadores en el caso de TMO. Esta nueva fuente es un producto desechable de las maternidades: la sangre del cordón umbilical (SCU). A principios de los 80 ya se comprobó su elevado contenido en células hematopoyéticas, con elevada capacidad proliferativa y con células linfoides aún inmaduras, y MHC poco definido. El primer trasplante de SCU umbilical (TSCU) efectuado con éxito fue en 1988 en un niño afectado de anemia de Fanconi, enfermedad de carácter hereditario, en el hospital Saint-Louis en Francia.
La principal ventaja del TSCU es la incidencia muy baja de rechazo. Este hecho se atribuye a la escasa funcionalidad de los linfocitos fetales en comparación con los adultos. Es la misma circunstancia que hace a los recién nacidos más susceptibles a determinadas infecciones virales. Incluso en casos de muy baja compatibilidad entre antígenos del donador y antígenos del receptor, emparentados o no emparentados familiarmente, se ha observado un enfecto prácticamente nulo de rechazo habiéndose producido un buen asentamiento del trasplante. Como comparación, vale mencionar que estudios de compatibilidad realizados en casos de TMO de compatibilidad antigénica completa entre individuos no emparentados, mostró hasta un 47% de incidencia de enfermedad aguda por rechazo y el 70% de éstos fallecieron eventualmente por rechazo agudo o crónico. Por contra, en estudios similares de TSCU entre individuos emparentados y no emparentados, desde plena compatibilidad hasta baja compatibilidad antigénica, la incidencia de enfermedad por rechazo sólo fue del 5% en el caso de individuos emparentados y del 20% en el de individuos no emparentados. Fue causa de muerte en el 1% y en el 6% de los casos respectivamente. Según estos datos se puede realizar con relativa seguridad trasplantes de SCU entre indivíduos no emparentados y con bajo grado de compatibilidad antigénica.
La obtención de la SCU es un proceso muy sencillo de baja invasividad que no tiene consecuencias negativas para la madre o para el recién nacido. Puede realizarse durante o después del alumbramiento (expulsión de la placenta) por canulación de la vena umbilical y depósito de la sangre en una bolsa conservadora provista de anticoagulante y medio nutritivo, obteniéndose unos 99 mL y 1,1 x 109 células madre hematopoyéticas, como valores medios. Posteriormente se procede a su crioconservación en volúmenes menores. Ventajas adicionales son el aumento del tamaño de la población donante, su constante renovación y la rapidez del proceso, pues ya no se depende tan directamente de la persona donante. En el caso de TMO se precisa la elaboración de campañas de donación convincentes (proceso que puede tardar varios meses). Tras la localización de los donantes potenciales, se requiere la asistencia de éstos al centro de donación para la extracción de muestras de sangre con el fin de realizar tipajes antigénicos y de enfermedades víricas. Tras ser seleccionado un determinado donante, tendría que someterse y superar varios pruebas físicas y finalmente se procede a la extracción de médula por punción lumbar. En el TSCU, todos estos análisis se reducen a la propia muestra donada. Por lo tanto, en pocos días se puede decidir la viabilidad de una determinada muestra, lo que puede salvar vidas en casos en los que el tiempo sea un factor crítico.
Otro factor a tener en cuenta es que aproximadamente el 80% de la población adulta es positiva a citomegalovirus (Herpesviridae). Mientras que clínicamente la infección es leve en individuos inmunocompetentes, en el caso de individuos inmunodeprimidos (como son los pacientes que participan en los programas de TMO), puede tener graves consecuencias. La SCU está protegida en la mayoría de los casos de la contaminación por citomegalovirus, aunque el feto pueda sufrir infección intrauterina (la infección por citomegalovirus es responsable de aproximadamente el 14% de las muertes en neonatología). Hasta el momento, se ha confirmado que sólo el 0,2% de las muestras de SCU están contaminadas por citomegalovirus.
Como cualquier técnica que se desarrolle dentro del campo de la clínica, el TSCU no sólo tiene ventajas, sino también inconvenientes. Entre las desventajas principales destaca la transmisión de enfermedades genéticas, enfermedades no mostradas inmediatamente por el recién nacido durante varios años pero que pueden manifestarse al cabo del tiempo, y que pueden haber sido transmitidas a un receptor de SCU. Algunas de estas enfermedades pueden ser: anormalidades de la función medular, inmunodeficiencias, talasemias o leucemias infantiles, dentro de las más graves. Por esto, es preciso un seguimiento del recién nacido durante los primeros 6-12 meses de vida, lo que supone una relación estrecha entre el donante y el receptor con el centro donde se realice el transplante, lo cual ha despertado polémicas y debates éticos. Otras cuestiones clínicas permanecen aún irresolubles. Una es la determinación del número mínimo de células madre hematopoyéticas por kilogramo de peso del receptor para conseguir un transplante satisfactorio, y de cómo varía este número con la edad y salud del paciente. Otra es en qué grado puede estar contaminada la SCU por linfocitos maternos inmunocompetentes y que por lo tanto no presentan una carga antigénica idéntica a la de la SCU (parece que sólo alrededor del 2% de las muestras de SCU están contaminadas). Otras cuestiones están relacionadas con la viabilidad de las muestras conservadas en nitrógeno líquido durante mucho tiempo, es decir, con la fecha de caducidad.
El marco de los TSCU, a nivel internacional, ha despertado numerosas cuestiones éticas relacionadas principalmente con la posesión, privacidad, reparto y seguridad del proceso de obtención de las muestras. Cuando se discute la ética del TSCU hay que hacer una importante diferencia entre bancos creados para facilitar este transplante entre individuos no emparentados, y otras entidades que ofrecen la posibilidad de conservación de la SCU de una determinada persona con el fin de ser utilizada por ésta misma en el futuro (transplante autólogo).
Al margen de estas cuestiones éticas sólo queda mencionar la necesidad de coordinar objetivamente las donaciones y tratar la SCU como un objeto de necesidad para la salud pública y como una alternativa esperanzadora de menor invasividad, mayor seguridad y mejores resultados que la donación de médula ósea.

 Salvador Rodríguez Nieto es alumno de 5º curso de Biología en la Universidad de Málaga