La tristeza y la melancolía
son dos sentimientos presentes en algún momento de la vida de todas las
personas, al igual que la alegría y el placer. Los dos primeros no son en sí
patológicos pero, cuando se manifiestan de forma severa y persistente, se
convierten en la enfermedad que denominamos depresión.
Numerosos textos antiguos
contienen descripciones de lo que hoy conocemos por depresión. En un breve
repaso a través de los textos médicos y
no médicos más conocidos encontramos que, entre otros, la historia del rey Saúl
en el Viejo Testamento y el suicidio de
Ajax en la Ilíada de Homero describen ya la sintomatología de síndromes
depresivos. Hipócrates (460-377 a.C.) utilizó, por primera vez, el término “melancolía”
(melancolia, del griego “bilis negra”). En “De la naturaleza del hombre”,
Hipócrates anotó la ahora famosa sentencia: “La pena y el temor, cuando son
persistentes, provocan la melancolía”. Hipócrates creía que la melancolía
era causada por un desajuste en el que predominaba uno de los cuatro humores,
la bilis negra, y prescribía como tratamiento básico las purgas y los
sangrados. La melancolía es la única condición patológica cuyo nombre original
ha sobrevivido desde la primera clasificación, debida a Hipócrates, de las
enfermedades basada en los cuatro humores, hasta nuestros días.
En la clasificación
contemporánea de los desórdenes psiquiátricos, la melancolía es definida como
un subtipo de depresión mayor. A su vez, la depresión mayor es una
categoría diagnóstica de los trastornos del estado de ánimo, entre los que también
se encuentran la distimia, la ciclotimia y los desórdenes bipolares, entre
otros. La depresión es un trastorno del
estado del ánimo. Los enfermos que la
padecen sufren un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y
disfrutar de las cosas, así como una disminución de su vitalidad que lleva a
una reducción de su nivel de actividad.
También es característico que
muestren sentimientos de culpa,
dificultad para concentrarse, trastornos del sueño y del apetito, pérdida de
confianza en sí mismo, perspectiva sombría del futuro y pensamientos de muerte
o suicido. La depresión supone, por tanto, una claudicación psicofísica, o sea,
que se manifiesta tanto en el plano psíquico como en el somático. Estos cambios
originan, además, un deterioro del funcionamiento interpersonal, social y
laboral. A nivel laboral implica un deterioro en las relaciones con los
compañeros, una disminución en la calidad y el rendimiento laboral, así como un
aumento del absentismo.
Dada la elevada prevalencia
de la depresión en la sociedad occidental actual, Gerald Klerman ha llegado a
afirmar que nos encontramos en la “era de la melancolía”. Los costes
económicos, directos e indirectos, de la depresión son elevadísimos. Además,
diversas líneas de evidencia indican una importante contribución de la
depresión a la morbilidad médica. De hecho, los pacientes deprimidos tienen un
mayor riesgo de muerte prematura. Diversos estudios epidemiológicos apuntan a
la depresión como un factor independiente de riesgo de enfermedad
cardiovascular. También se ha asociado con una disminución en la densidad
mineral de los huesos y, por tanto, con una predisposición a la osteoporosis.
Por su elevada prevalencia y por los elevados costos personales, sociales y
sanitarios que conlleva, estos cuadros han adquirido una importancia notable en
todos los programas de prevención y gestión
de la salud. No es una enfermedad que concierna únicamente al
especialista, pues a éste llegan tan sólo el 10% de casos. El resto de estos
enfermos son asistidos por otros
médicos no psiquiatras o no acuden a ninguna consulta. En muchas especialidades
(gastroenterología, medicina familiar, endocrinología, cardiología, etc.), la
depresión alcanza el 20-25% de las consultas, dato que revaloriza la
importancia del conocimiento de esta enfermedad para cualquier médico.
La denominada hipótesis
de las aminas biógenas, postulada a mediados de los años sesenta, es uno de
los hitos en el campo de la depresión.
Esta hipótesis postulaba que la depresión refleja un desequilibrio en las
concentraciones de aminas biógenas (principalmente, noradrenalina y serotonina)
en el sistema nervioso central. Estas conclusiones se basaban en observaciones
que mostraban que diversos fármacos antidepresivos aumentaban las concentraciones
sinápticas de noradrenalina o serotonina y que la reserpina, un fármaco
que disminuye drásticamente las concentraciones de noradrenalina, podía causar
síntomas similares a la depresión.
La enorme repercusión que
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina,
han tenido en el tratamiento de la depresión en los últimos decenios ha
contribuido a convertir la serotonina en el neurotransmisor más asociado a este
trastorno. Aunque los actuales antidepresivos serotonérgicos actúan básicamente
bloqueando la recaptación de este neurotransmisor, la identificación de
múltiples subtipos de receptores serotonérgicos ha incrementado el interés de
la comunidad científica en la identificación y el desarrollo de nuevos agentes
serotonérgicos antidepresivos cada vez más específicos (Kent, Lancet
355: 911-918, 2000; Blier y Ward, Biol Psychiatry 53: 193-203, 2003).
Aunque la noradrenalina y
la serotonina son las aminas biógenas que más se han asociado a la
fisiopatología de la depresión, parece que también la dopamina puede desempeñar
un papel en este trastorno. De hecho, parece que la actividad dopaminérgica
podría estar disminuida en la depresión, pues los fármacos y enfermedades que
reducen su concentración se han relacionado con síntomas depresivos y, por
contra, los fármacos que incrementan las concentraciones de dopamina reducen la
sintomatología depresiva.
Las características
clínicas y bioquímicas de la depresión se asemejan a las que se manifiestan
durante el estrés agudo. El término “estrés” fue introducido en la
biomedicina por Selye, quien en 1936 describió el síndrome de adaptación
generalizada que ocurre en reacción a situaciones adversas. La respuesta al
estrés tiene dos efectores principales, el eje hipotalámico-pituitario-adrenal
(HPA) y el sistema nervioso simpático. Pues bien, ambos efectores también
parecen jugar un papel destacado en la depresión. En efecto, en la depresión se
ha identificado una activación mantenida del sistema nervioso simpático y la hipercorticosolemia
ha sido una de las señales biológicas más reproducibles, aunque no es ni
específica ni universal (Wong et al., Proc
Nat Acad Sci USA 97: 325-330, 2000). La caracterización bioquímica de la
hormona liberadora de corticotropina (CRH) y diversos hallazgos clínicos en
relación con ella refuerzan la hipótesis de que, en la depresión, la
hipercortisolemia es el resultado de un aumento en la actividad CRH. En
subtipos de depresión con características atípicas como fatiga, hipersomnio e
hiperfagia, la desregulación parece ser de signo opuesto, con una disminución
de la actividad CRH y, secundariamente, la disminución de la función del eje
HPA. En todo caso, hay que mencionar que la naturaleza de la asociación entre
estrés y depresión es un área objeto de intenso debate (Chrousos y Gold, JAMA
267: 1244-1252, 1992).
También se han descrito, en
relación con la depresión, disfunciones en la hormona del crecimiento, el eje
tiroideo, los receptores de sustancias opioides endógenas, los aminoácidos
neurotransmisores (en especial, el GABA) y la sustancia P. Los resultados de
estos estudios apoyan la idea de que los neuropéptidos son elementos claves en
la biología de la depresión y abren camino para nuevas estrategias de
tratamiento farmacológico antidepresivo que vayan más allá de la hipótesis de
las aminas biógenas (Wong y Licinio, Nat Rev Neurosci 2: 343-351, 2001).
En conclusión, el estrés y
la depresión, dos males de nuestro tiempo asociados a los hábitos y modos de
vida imperantes en la sociedad occidental actual, tienen una base biológica
común que justifica la elevada frecuencia en que aparencen asociados. Uno de
los más lúcidos indagadores del espíritu humano que ha dado la historia de la
literatura universal fue Fedor Dostoievski. El título de esta contribución
parafrasea el de una de sus novelas. Sirva ello de humilde pero sincero
homenaje a su obra.
María Isabel Amores Sánchez
es Médico de Familia y doctoranda en la Cátedra de Farmacología y Terapéutica
Clínica de la Universidad de Málaga