El decreto elaboró después de larga espera con la intención de regular las difíciles relaciones entre las Facultades de Medicina y los grandes Hospitales, casi todos propiedad del INSALUD después de la lamentable cesión demanial de los Hospitales Clínicos. Aquella cesión inició el camino de la despreocupación del Ministerio de Educación por todo lo que significara formación médica no especializada ya se había empezado a perder para las Universidades desde mucho antes.

La política seguida por las distintas administraciones sanitarias en este tema era monótona pero congruente con el objetivo de conseguir el monopolio de todos los niveles. A saber: se recortan los recursos de todo lo que no dependa de nosotros y con un poco de paciencia, conforme se va produciendo la inevitable asfixia, ellos mismos pedirán ayuda que daremos "con condiciones". Con la llegada de las autonomías la cosa se complica pero básicamente, y de manera más o menos acusada, la tradición se mantiene.

Por fin, tras largo tiempo de espera, aparece el decreto que obliga a establecer conciertos entre las universidades y las instituciones sanitarias incluyendo hospitales y centros de salud de acuerdo con las bases publicadas en el mismo Decreto. Se establece el sistema de "plazas vinculadas" para los profesionales que tienen la doble labor docente asistencial con el original método de selección de cuatro miembros del tribunal designados y solo uno por sorteo, permitiendo incluso, antes de la reforma del 91, que dos de sus miembros ni siquiera tuvieran el título de doctor. Se reinventan los profesores asociados de clínicas y sobre todo se define el criterio de Hospital Universitario y de Hospital Asociado a la Universidad con absoluta ausencia de garantías de una mínima calidad.

Se suponía que se trataba de un acuerdo entre los ministerios afectados pero una simple lectura superficial desvelaba quién había ganado una vez más la partida. La Universidad pagaba la

mayor parte del sueldo de los profesores vinculados, pero la dedicación prevista a docencia y sobre todo a la investigación era considerada una labor residual. Aunque en su sistema de selección los profesores habían tenido que demostrar su capacidad clínica, de nuevo ésta se ponía en duda, mientras los médicos de los hospitales no precisaban demostrar conocimientos ni capacidad docente. En general se podía observar una gran preocupación por la estructura hospitalaria y las necesidades del hospital y escasa o nula para las de la facultad.

El resultado estaba cantado pero no por ello es menos lastimosa la contemplación de la situación actual. El decreto tuvo que ser reformado con el Decreto 1.652/91 por sentencia del Tribunal Supremo. Diez años más tarde aún quedan facultades y hospitales sin firmar el concierto y muchos de los firmados son nada más que letras sobre papel. Las facultades de Medicina cuestan más dinero que nunca y no se ha producido mejora en la docencia clínica consecuente con el incremento del costo. El desánimo y la búsqueda de objetivos fuera de los hospitales universitarios cunden entre los profesores de todos los niveles y la necesaria reforma de los planes de estudio choca contra unos conciertos que la hacen inviable en la práctica. La importancia relativa de las administraciones educativas sigue bajando y ahora apenas se considera a las facultades de Medicina a la hora de preparar la formación continuada.

En resumen, muy pocas leyes han sido tan esperadas y a la vez tan funestas como la que estamos comentando.

Sin embargo, los hechos son tozudos y el tiempo sigue demostrando día a día que la docencia clínica solo puede hacerla bien quien domina a la vez la ciencia médica la técnica didáctica. Los alumnos deben formarse en la universidad y los hospitales docentes tienen un carácter peculiar que en todos los países del primer mundo les hace diferenciarse de los otros. Ya que se va imponiendo poco a poco la idea de que hay que recuperar para la Universidad y para el Hospital verdaderamente universitario a esos magníficos profesionales a los que poco a poco han ido separando de su verdadera vocación médica y docente a la vez tratando de conseguir una adecuada conjunción de todas las labores y de preparar para nuestros hijos nuevas generaciones de profesionales capaces de afrontar los retos médicos y sanitarios del nuevo milenio.

El resultado estaba cantado pero no por ello es menos lastimosa la contemplación de la situación actual. El decreto tuvo que ser reformado con el Decreto 1.652/91 por sentencia del Tribunal Supremo. Diez años más tarde aún quedan facultades y hospitales sin firmar el concierto y muchos de los firmados son nada más que letras sobre papel. Las facultades de Medicina cuestan más dinero que nunca y no se ha producido mejora en la docencia clínica consecuente con el incremento del costo. El desánimo y la búsqueda de objetivos fuera de los hospitales universitarios cunden entre los profesores de todos los niveles y la necesaria reforma de los planes de estudio choca contra unos conciertos que la hacen inviable en la práctica. La importancia relativa de las administraciones educativas sigue bajando y ahora apenas se considera a las facultades de Medicina a la hora de preparar la formación continuada.

En resumen, muy pocas leyes han sido tan esperadas y a la vez tan funestas como la que estamos comentando.

Sin embargo, los hechos son tozudos y el tiempo sigue demostrando día a día que la docencia clínica solo puede hacerla bien quien domina a la vez la ciencia médica la técnica didáctica. Los alumnos deben formarse en la universidad y los hospitales docentes tienen un carácter peculiar que en todos los países del primer mundo les hace diferenciarse de los otros. Ya que se va imponiendo poco a poco la idea de que hay que recuperar para la Universidad y para el Hospital verdaderamente universitario a esos magníficos profesionales a los que poco a poco han ido separando de su verdadera vocación médica y docente a la vez tratando de conseguir una adecuada conjunción de todas las labores y de preparar para nuestros hijos nuevas generaciones de profesionales capaces de afrontar los retos médicos y sanitarios del nuevo milenio.

Cátedra de Radiología y Medicina Física

Universidad de La Coruña

(*) Alumna Interna

El Área de conocimiento Radiología y Medicina Física tiene posibilidades de impartir docencia en las titulaciones de Ciencias de la salud. Mediante las siguientes ofertas:

La radioprotección se puede ofertar en los siguientes aspectos:

-Como optativa o de libre configuración, siguiendo las directrices de la Comunidad Económica Europea.

-Como cursos y programas homologados de acuerdo con la normativa del Consejo de Seguridad Nuclear.

En 1.99 la Comisión de la CEE emplazó al Ministerio de Educación y Ciencia por incumplimiento de la Directiva 84/466/Euratom, exigiendo que los médicos, dentistas y otros profesionales de las Ciencias de la Salud reciban formación sobre radioprotección y sobre técnicas aplicadas en Radiodiagnóstico, Radioterapia y Medicina Nuclear (en el ANEXO I se incluye copia del de la carta de Ministerio de Educación y Ciencia).

Por ello, la Dirección General de Enseñanza Superior remitió con fecha de 22 de octubre una carta a los Rectores de las Universidades españolas. En ella se recomienda la conveniencia de la inclusión en los Planes de Estudios de

De ella extraemos los siguientes aspectos:

Considerando, por una parte, que, al margen de a irradiación natural, la exposición médica a radiaciones ionizantes y que dicha situación preocupa desde hace tiempo a la Organización Mundial de la Salud, al comité científico de las Naciones Unidas para el estudio de los efectos de las radiaciones ionizantes y a la Comisión Internacional de Protección Radiológica, organismos que han recomendado ya medidas dirigidas a prevenir las exposiciones médicas abusivas a radiaciones:

Considerando, por otra parte, que las radiaciones ionizantes han permitido realizar importantes progresos en medicina en el campo del diagnóstico, de la terapéutica y de la prevención, la tiempo que se desarrollan nuevas técnicas, en particular en medicina nuclear, en terapia mediante altas energías y por el recurso a la tomografía efectuada por ordenador; que , sin querer perjudican el legítimo empleo de las radiaciones ionizantes, cuando se utilizan en el momento oportuno y en buenas condiciones de protección radiológica.

Considerando que las disposiciones que permites mejorar la protección radiológica del paciente y del público no perjudican para nada el beneficio que los individuos obtienen de la utilización de las radiaciones ionizantes en el plano de la detección precoz, del diagnóstico o del tratamiento ; que, por el contrario, las medidas que evitan las exposiciones inadecuadas o excesivas a las radiaciones mejoran la calidad y la eficacia del acto radiológico.

Considerando que, por otra parte, es importante tener en cuenta la constante expansión de los instrumentos radiológicos y la creciente variedad de los usos de las radiaciones ionizantes; que hay que evitar que se produzca en un incremento no justificado de las exposiciones del público.

ARTÍCULO I

Todas las exposiciones médicas deberán estar médicamente justificadas y realizarse al nivel más bajo posible.

Los Estados miembros adoptarán todas las medidas útiles para garantizar que toda utilización de radiaciones ionizantes en un acto médico se haga bajo la responsabilidad de médicos, de odontólogos o de otros profesionales capacitados para desempeñar tal actividad médica de acuerdo con la legislación nacional y que hayan adquirido durante su formación conocimientos sobre protección radiológica, así como una formación adecuada y apropiada en las técnicas publicadas en el radiodiagnóstico médico o dental, en fisioterapia o en medicina nuclear.

Deberá ofrecerse una formación complementaria, si hubiere motivos para ello, a las personas contempladas en el apartado 1 que están ya en ejercicio, cuando su competencia en protección radiológica no haya sido reconocida por las autoridades competentes.

Los auxiliares serán puestos al corriente de las técnicas aplicadas así como de las normas de protección radiológica adecuadas; recibirán una formación correspondiente a su actividad profesional.

ANEXO

1.- a) Ninguna actividad radiológica debería efectuarse sin indicación médica.

b) Los exámenes radiológicos individuales o colectivos, incluyendo los exámenes de medicina nuclear, efectuados con carácter preventivo, solo deberían efectuarse cuando estén médico o epidemiológicamente justificados.

c) Deberían promoverse técnicas alternativas capaces de ser al menos tan eficaces desde el punto de vista del diagnóstico o desde el punto de vista terapéutico y que impliquen un riesgo menor para la salud.

2.- Deberían adoptarse disposiciones para permitir la transmisión rápida de los documentos radiológicos y de medicina nuclear y/o de las informaciones existentes, en su caso por el propio paciente, a las personas contempladas en el apartado 1 del artículo 2 de la Directiva, que traten o realicen exámenes.

Los Estados miembros deberían adoptar las medidas que consideren necesarias para dar a las personas contempladas en el apartado 1 del artículo 2 de la Directiva una información relativa a los exámenes y/o tratamientos radiológicos anteriormente aplicados al paciente en la medida en que éste lo acepte. Procedimientos aplicados con fines médico-legales o relacionados con el seguro. Conviene velar, muy especialmente, por que dichos procedimientos estén justificados. Teniendo en cuenta el artículo 4 de la Directiva, los Estados miembros deberían garantizar la utilización óptima de las instalaciones más avanzadas de radioterapia, de radiodiagnóstico y de medicina nuclear.

Teniendo en cuenta todo lo antedicho se propondrá la creación de una asignatura, que tendría las siguientes características y contenidos¹:

Denominación: Protección Radiológica

Área de Conocimiento: Radiología y Medicina Física

Departamento: Ciencias da Saude

Nº de Créditos: 4 Teórico-prácticos

PROGRAMA

Física de las radiaciones, estructura de la materia.

Interacción de la radiación con la materia.

Espectro de los Rayos X y formación de la imagen radiológica.

Magnitudes y unidades radiológicas.

Características físicas de los equipos de Rayos X.

Detección y medida de la radiación.

Radiobiología.

Protección contra las radiaciones.

Aspectos legales y administrativos.

Gestión y técnica administrativa de instalaciones y personal.

Protección radiológica en instalaciones de radiodiagnóstico.

Garantía de calidad en radiodiagnóstico. Aspectos generales.

Dosimetría del paciente.

Control de calidad. Generadores y tubos de Rayos X.

Parámetros que influyen en la imagen y en la dosis.

Soportes de imagen. Procesado.

PRÁCTICAS:

Evaluación de las condiciones de radiación.

Radiología y utilización de equipos de medida.

PRÁCTICAS ASISTIDAS:

Evaluación de dosis a los pacientes. control de calidad de la imagen. Estimación de las condiciones de Protección Radiológica de la propia instalación, en relación con la carga de la sala o salas.

Con fecha 5 de abril de 1.993, la Universidad de La Coruña recibe escrito de la Dirección general de enseñanza Superior del Ministerio de Educación y Ciencia para la homologación de Cursos y Programas de acuerdo con la resolución de 5 de noviembre de 1.992 del Consejo de Seguridad Nuclear.

Basándome en esta normativa presentaré al Departamento Proyecto de Homologación de:

Programa de Formación para la Dirección de instalaciones de Rayos X con fines diagnósticos, que comprenda 18 horas de clases teóricas, 4 horas prácticas y 3 horas de seminarios y ejercicios, que harán un total de 25 horas. Dirigido a Licenciados en Medicina y Odontología y eventualmente Licenciados en Veterinaria y Diplomados en Podología.

Est programa de formación sustituirá a las licencias de Supervisor de instalaciones radiactivas de tercera categoría. Quedando para los especialistas de Oncología Radioterápica y Medicina Nuclear la necesidad de obtener las licencias de Supervisor de instalaciones radiactivas de segunda categoría.

Programa de Formación para la Operación de instalaciones de Rayos X con fines diagnósticos, que comprenda 17 horas de clases teóricas, 4 horas prácticas y 3 horas de seminarios y ejercicios, que harán un total de 24 horas. Dirigido al resto de Diplomados de Ciencias de la Salud, Técnicos de formación Profesional y otros profesionales con experiencia en instalaciones de rayos X.

En el ANEXO I se incluye copia de la carta del Ministerio de Educación y Ciencia) y resolución de 5 de noviembre de 1.992 del CSN (BOE 14 de noviembre de 1.992)

El centro está dotado, en la actualidad, del siguiente equipamiento:

1.) Ciclotrón de la firma comercial Oxford Instruments, con dos sistemas de bombardeo de blancos para la producción de ¹⁸F y ¹³N. El ciclotrón se basa en la tecnología de imanes superproductivos, con una intensidad media de campo magnético de 2,36 T. Acelera átomos de hidrógeno de carga negativa, producidos por una fuente de iones externa, hasta 12 MeV. Tras pasar por un filtro de carbono, donde quedan atrapados los electrones, los protones resultantes son dirigidos hacia los blancos donde se producen las siguientes reacciones:

a) ¹⁶O (p, µ ) ¹³N.

b) ¹⁸O (p, n) ¹⁸F.

Para la producción del ¹⁸F se utiliza como precursor agua enriquecida en un 98% con ¹⁸O y agua natural para la obtención de ¹³N.

La operación de bombardeo y selección de blanco es completamente automática y se realiza desde un terminal de ordenador. En una hora de bombardeo se puede producir 1 Curio de ¹⁸F. Al final del proceso, el material es automáticamente transferido a los módulos de síntesis.

El ciclotrón tiene la posibilidad de producir, en un futuro próximo, ¹¹C y ¹⁵O para el marcaje de otras moléculas.

2.) Módulos Automáticos de Síntesis (NKK). Se encuentran en el Laboratorio de Radiobioquímica, que por el corto semiperiodo de los Radionucleidos (10 min. para el ¹³N y 110 min. para el ¹⁸F), está en las inmediaciones del ciclotrón. En ellos se realiza el proceso de síntesis y marcaje de las moléculas utilizadas.

El ¹³N directamente obtenido del ciclotrón, en forma de ¹³NH₃, se purifica en el módulo correspondiente y, una vez realizado el control de calidad, se puede administrar al paciente. Tras el bombardeo durante 1 minutos, se obtiene 150mCi.

El ¹⁸F se utiliza para la producción de ¹⁸FDG, que se realiza siguiendo el método de Hamacher. El tiempo de síntesis es de 45 minutos, y el producto final conseguido son 400 mCi de FDG.

3.) El laboratorio de control de calidad consta de un equipo de cromatografía en capa fina (TLC) y sistema de detección de pirógenos. En él se realizan los controles de pureza radioquímica, radiofarmacéutica y radionucleídica. Una vez pasados todos los tests, el radiofármaco está listo para su utilización.

4.) Cámara de Positrones modelo HZL-R de Posicam. Consta de varios anillos adyacentes con numerosos detectores de centelleo de Birgermanato de Bismuto BGO). Los cristales llevan acoplados fotomultiplicadores para la conversión del impulso fotónico en eléctrico y su posterior ampliación. El campo de exploración o campo visual axial es de 14.8 cm. Es un sistema de alta resolución que permite la realización de adquisiciones de cuerpo completo y volumétricas o en tres dimensiones (3D). A partir de los datos recogidos, un potente ordenador reconstruye imágenes tomográficas (transversales, coronales, sagitales u oblicuas). Estas imágenes describen la distribución en el organismo de las moléculas marcadas previamente administradas.

La autoatenuación de la emisión radiactiva, que se produce en el interior del cuerpo del paciente, puede ser corregida mediante una máscara obtenida a partir de la atenuación de la emisión de una o varias fuentes externas de la misma energía que los Radionucleidos inyectados.

5.) El Sistema de detección de radiación ambiental consta de 5 detectores con alarma acústica y visual, 4 de ellos de radiación gamma y uno de neutrones.

6.) Diverso material clínico y de laboratorio.

Las aplicaciones clínicas de la PET se centran fundamentalmente en tres campos : la oncología, cardiología y neurociencas. En la actualidad se están llevando a cabo los siguientes proyectos de investigación en colaboración con distintos Hospitales:

-Evaluación de la tomografía por emisión de positrones en el estudio de extensión del cáncer de mama.

-Utilidad del PET 18-FDG en la valoración de la respuesta y sensibilidad a la quimioterapia en cáncer de mama avanzado.

-Eficacia diagnóstica de la tomografía por emisión de positrones (PET-18-FDG) y de la tomografía computarizada (TC) en el diagnostico de extensión ganglionar regional prequirúrgico del carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM).

-Melanoma maligno cutáneo: extensión y estadiaje mediante tomografía por emisión de positrones.

-Gammagrafía con ^99mTc-MIBI y tomografía por emisión de positrones ¹⁸F-FDG: utilidad en el diagnóstico del tejido paratiroideo hiperfuncionante.

-Bases biológicas de los trastornos obsesivo-compulsivos.

-¿Refleja el metabolismo cerebral local (PET) la posibilidad de estrategias cognitivas compensatorias en la fase inicial de la DTA? Aplicación a la detección precoz de la demencia.

-Vasorreactividad cerebral por PET y Doppler transcraneal en la enfermedad de Binswanger y la demencia vascular.

-Flujo sanguíneo cerebral y velocidad de flujo durante la recuperación motora tras infarto o hemorragia cerebral.

-Estudio del metabolismo cerebral (PET-FDG) en pacientes deprimidos de acuerdo a su perfil clínico según el cuestionario CET-DE.

-Valoración de la viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción ventricular severa.

-Utilización del ciclotrón PET para el estudio de a localización de los receptores del péptido de la familia del Glucagón (7-36) amida y de su efecto sobre la captación de glucosa por distintos órganos.

J. L. Carreras Delgado